Diagnóstico y Tratamiento del Cólico Renoureteral en el servicio de Urgencias (GPC-IMSS-635-19)

Definición

El cólico renoureteral es un síndrome clínico caracterizado por un dolor agudo, de inicio súbito y espasmódico, localizado en el flanco o fosa renal, que suele irradiarse hacia la región inguinal, genital o muslo. Es causado por la obstrucción aguda del tracto urinario, generalmente secundaria a la presencia de cálculos urinarios (urolitiasis). Su presentación clínica es frecuente y requiere diagnóstico oportuno para el alivio del dolor y manejo de complicaciones.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Cuál es la causa más común del cólico renoureteral?

   • La litiasis urinaria (cálculos renales).

2. ¿Cuál es el síntoma principal del cólico renoureteral?

   • Dolor agudo, súbito y espasmódico localizado en el flanco.

Etiología

La etiología más común del cólico renoureteral es la litiasis renal, compuesta principalmente por:

• Oxalato de calcio (80%): Asociado a hipercalciuria, hipocitraturia e hiperoxaluria.

• Ácido úrico (10%): Relacionado con pH urinario bajo (<5.5).

• Estruvita (7-8%): Formada en infecciones del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa, como Proteus o Klebsiella.

• Cistina (<2%): Ligada a trastornos metabólicos hereditarios (cistinuria).

Factores predisponentes:

• Baja ingesta hídrica.

• Hipercalciuria, hiperoxaluria, hipocitraturia o hipoclorhidria.

• Alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.

• Enfermedades metabólicas: gota, hiperparatiroidismo, obesidad, diabetes.

• Dieta rica en sodio y proteínas animales.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Cuál es la etiología más frecuente del cólico renoureteral?

   • Litiasis de oxalato de calcio.

2. ¿Qué factores predisponen al cólico renoureteral?

   • Baja ingesta hídrica y enfermedades metabólicas como hiperparatiroidismo.

Epidemiología

El cólico renoureteral afecta aproximadamente al 12% de la población en algún momento de su vida. Su incidencia es mayor en hombres (relación 3:1), con un pico entre los 30 y 50 años.

• Prevalencia:

  • En hombres: 10-20%.

  • En mujeres: 5-10%.

• Factores de riesgo:

  • Historia personal o familiar de litiasis.

  • Obesidad y diabetes mellitus.

  • Ingesta insuficiente de líquidos.

  • Alteraciones metabólicas y anatómicas.

En México, datos epidemiológicos sugieren una prevalencia media de 2.4 casos por 10,000 habitantes, con las tasas más altas reportadas en Yucatán (5.8 por 10,000 habitantes).

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Qué porcentaje de hombres sufre cólico renoureteral en algún momento de su vida?

   • Entre el 10 y 20%.

2. ¿En qué región de México se reporta mayor prevalencia?

   • Yucatán.

Cuadro Clínico

El cuadro clínico se caracteriza por:

1. Dolor intenso y súbito:

   • Localización: Flanco o fosa renal.

   • Irradiación: Ingle, genitales, muslo o abdomen bajo.

   • Tipo: Espasmódico y cíclico.

2. Síntomas asociados:

   • Náuseas y vómitos (50%).

   • Hematuria macroscópica o microscópica (>85%).

   • Disuria, polaquiuria y urgencia miccional (especialmente con litos distales).

   • Fiebre y escalofríos (indicación de infección urinaria).

3. Exploración física:

   • Dolor a la palpación en flanco afectado.

   • Movimientos inquietos debido al dolor.

   • Signos vitales normales (excepto en complicaciones como infección).

Diagnósticos Diferenciales

Debe diferenciarse de otras causas de dolor abdominal agudo como:

• Apendicitis aguda.

• Pielonefritis.

• Embarazo ectópico.

• Torsión testicular u ovárica.

• Diverticulitis o pancreatitis.

• Disección aórtica.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Qué síntomas acompañan al dolor en el cólico renoureteral?

   • Náuseas, vómitos y hematuria.

2. ¿Qué diagnóstico diferencial se debe considerar en mujeres?

   • Embarazo ectópico o torsión ovárica

Diagnóstico

El diagnóstico del cólico renoureteral se basa en la historia clínica, exploración física, estudios de laboratorio e imagenología.

Historia Clínica y Exploración Física

• Dolor característico: Inicio súbito, intenso y tipo cólico localizado en el flanco, con irradiación hacia la ingle, genitales o muslo.

• Síntomas asociados:

  • Náuseas y vómitos, presentes en más del 50% de los casos.

  • Hematuria macroscópica o microscópica en el 85-90% de los pacientes.

  • Disuria, polaquiuria y urgencia miccional cuando los litos están en la porción distal del uréter.

• Exploración física:

  • Dolor a la palpación en el flanco afectado.

  • Paciente inquieto, incapaz de encontrar una posición cómoda.

  • Ausencia de fiebre, salvo que exista una infección asociada (pielonefritis).

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Qué síntomas clínicos son clave para el diagnóstico de cólico renoureteral?

   • Dolor agudo en flanco, irradiación a la ingle, náuseas y hematuria.

2. ¿Cómo se manifiesta el paciente durante la exploración física?

   • Con inquietud y dolor intenso a la palpación del flanco.

Estudios de Laboratorio

• Examen general de orina:

  • Detecta hematuria microscópica (>85%).

  • Identifica piuria en casos de infección urinaria concomitante.

  • Sensibilidad 85% y especificidad 65% para hematuria.

• Biometría hemática:

  • Leucocitosis leve puede presentarse por inflamación o infección.

  • Indicador útil en sospecha de infección sistémica.

• Creatinina sérica:

  • Normal en obstrucciones unilaterales sin compromiso renal previo.

  • Elevada en casos de obstrucción bilateral o en pacientes con riñón único.

• Proteína C reactiva (PCR):

  • Elevada en procesos inflamatorios severos o infecciones.

  • Indicador complementario en casos complicados.

• Electrolitos séricos:

  • Importantes para valorar función renal y balance hidroelectrolítico.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Cuál es la prueba de laboratorio más útil para descartar infección?

   • Examen general de orina.

2. ¿Qué parámetro evalúa la función renal en cólico renoureteral?

   • La creatinina sérica.

Imagenología

1. Radiografía simple de abdomen:

   • Sensibilidad 62%, especificidad 67%.

   • Útil para detectar litos radioopacos (>5 mm).

   • Limitada para litos radiolúcidos (ácido úrico o cistina).

2. Ultrasonido renal:

   • Sensibilidad 45%, especificidad 94%.

   • Primera opción en embarazadas, niños y pacientes con contraindicación a radiación.

   • Detecta hidronefrosis, dilatación ureteral y cálculos obstructivos.

3. Tomografía computarizada (TC) sin contraste:

   • Sensibilidad 98%, especificidad 97%.

   • Estudio de elección para litos ureterales y evaluación de complicaciones.

   • Detecta tamaño, localización, densidad y posible obstrucción.

   • Útil para diagnosticar diagnósticos diferenciales (apendicitis, aneurisma, etc.).

4. Resonancia magnética (RM):

   • Alternativa en pacientes con alergias al contraste o contraindicación a la radiación.

   • Menor sensibilidad para litos pequeños.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Qué estudio tiene mayor precisión para diagnosticar litos renales?

   • La tomografía computarizada sin contraste.

2. ¿Qué estudio se recomienda en mujeres embarazadas?

   • Ultrasonido renal.

Clasificación clínica de litiasis

Tratamiento

El tratamiento del cólico renoureteral se enfoca en el control del dolor, manejo de síntomas asociados, prevención de infecciones y expulsión o eliminación del cálculo. Las intervenciones se clasifican en manejo inicial, tratamiento farmacológico y procedimientos intervencionistas.

Manejo Inicial

1. Estabilización del paciente:

   • Evaluar signos vitales y estado hemodinámico.

   • Canalización venosa periférica.

   • Administración de líquidos intravenosos para hidratación.

2. Control del dolor:

   • Primera línea: AINEs (diclofenaco 75 mg IV o IM).

   • Segunda línea: Metamizol 2 g IV en infusión lenta.

   • Rescate: Opioides como tramadol o morfina en casos refractarios.

3. Alivio de náuseas y vómitos:

   • Metoclopramida 10 mg IV o domperidona 10 mg VO.

4. Prevención de complicaciones:

   • Corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos.

   • Monitoreo de función renal.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Cuál es el medicamento de primera línea para el control del dolor?

   • Diclofenaco 75 mg IV o IM.

2. ¿Qué medicamento se emplea en caso de náuseas?

   • Metoclopramida 10 mg IV.

Tratamiento Farmacológico

1. Antibióticos (cuando hay sospecha de infección):

   • Iniciar terapia empírica mientras se esperan resultados de cultivo.

   • Opciones:

     • Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 h.

     • Levofloxacino 750 mg IV cada 24 h.

     • En alergias: Cefalosporinas de 2ª o 3ª generación.

   • Duración: 7-14 días, ajustando según cultivo y sensibilidad.

2. Tratamiento expulsivo:

   • Alfabloqueadores como tamsulosina 0.4 mg VO diarios por 4 semanas para facilitar la expulsión espontánea de cálculos ≤10 mm.

   • Corticoides como prednisona 20 mg VO por 5 días en combinación con alfabloqueadores para reducir edema ureteral.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Qué antibiótico se recomienda para infección urinaria asociada?

   • Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 h.

2. ¿Qué medicamento facilita la expulsión de cálculos pequeños?

   • Tamsulosina 0.4 mg VO diarios.

Tratamiento Intervencionista

1. Indicaciones:

   • Dolor refractario a tratamiento farmacológico.

   • Obstrucción urinaria severa con deterioro de función renal.

   • Infección asociada (pielonefritis obstructiva).

2. Opciones:

   • Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC):

     • Indicada para cálculos <2 cm en uréter proximal o medio.

   • Ureteroscopia:

     • Extracción directa o fragmentación láser.

   • Nefrostomía percutánea o colocación de catéter doble J:

     • Para drenaje temporal en casos urgentes.

   • Cirugía abierta o laparoscópica:

     • Solo en casos complejos o refractarios.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Cuál es el tratamiento intervencionista para cálculos pequeños?

   • Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC).

2. ¿Qué procedimiento se utiliza en obstrucción urinaria severa?

   • Nefrostomía percutánea o catéter doble J.

Complicaciones

El cólico renoureteral puede evolucionar hacia complicaciones graves si no se diagnostica y trata oportunamente. Las principales complicaciones incluyen:

1. Infección urinaria y pielonefritis obstructiva:

   • Se presenta cuando hay una infección sobreagregada en un sistema urinario obstruido.

   • Puede progresar a urosepsis si no se trata rápidamente.

2. Insuficiencia renal aguda:

   • Asociada a obstrucción bilateral o en pacientes con riñón único.

   • Requiere drenaje urgente mediante catéter doble J o nefrostomía percutánea.

3. Hidronefrosis severa:

   • Dilatación de la pelvis renal y cálices por acumulación de orina.

   • Puede causar daño renal irreversible.

4. Litiasis recurrente:

   • Alta probabilidad de recurrencia si no se corrigen factores metabólicos predisponentes.

5. Urosepsis:

   • Infección sistémica grave que requiere manejo en cuidados intensivos.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Cuál es la complicación más grave del cólico renoureteral?

   • Urosepsis debido a infección sobreagregada.

2. ¿Qué medida urgente se requiere en casos de insuficiencia renal aguda?

   • Drenaje mediante catéter doble J o nefrostomía percutánea.

Pronóstico

El pronóstico del cólico renoureteral depende del tamaño del cálculo, la presencia de complicaciones y la intervención oportuna.

1. Resolución espontánea:

   • Cálculos ≤5 mm tienen una tasa de expulsión espontánea del 68-80%.

   • Cálculos de 6-10 mm expulsan en un 47% con tratamiento expulsivo.

2. Tiempo de expulsión:

   • Cálculos <5 mm: 1-2 semanas.

   • Cálculos 6-10 mm: hasta 4 semanas.

3. Recurrencia:

   • La tasa de recurrencia es del 30-50% en los primeros 10 años.

   • Requiere seguimiento urológico y medidas preventivas (hidratación, cambios dietéticos).

4. Pronóstico en complicaciones:

   • Pacientes con infecciones complicadas o daño renal pueden requerir procedimientos quirúrgicos o incluso diálisis en casos extremos.

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Qué tamaño de cálculo tiene mayor probabilidad de expulsión espontánea?

   • Cálculos ≤5 mm (68-80%).

2. ¿Cuál es la tasa de recurrencia en 10 años?

   • Entre el 30 y 50%.

Conclusión y algoritmos

El cólico renoureteral es una patología frecuente en urgencias que requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico rápido para evitar complicaciones graves. La identificación temprana, el manejo analgésico adecuado y la evaluación de opciones terapéuticas garantizan mejores resultados y previenen recurrencias.

Este documento proporciona información basada en evidencia para guiar la práctica clínica en el tratamiento del cólico renoureteral, destacando la importancia del seguimiento metabólico y urológico para reducir la recurrencia.